各县(区)医保局、人力资源社会保障局、财政局、卫健局、民政局、税务局、残联，澜洲岛旅游区民生保障局，市医保中心，各参保单位，参保人员：
为进一步做好我市长期护理保险工作，经市人民政府同意，现将《北海市长期护理保险实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。
北海市医疗保障局
北海市人力资源和社会保障局北海市财政局
北海市卫生健康委员会
北海市民政局国家税务总局北海市税务局
北海市残疾人联合会
2024年12月30日
北海市长期护理保险实施细则
第一章 总则
第一条 为全面实施长期护理保险(以下简称长护险)制度，根据《国家医保局财政部关于印发长期护理保险失能等级评估管理办法(试行)》(医保发〔2023〕29号)《长期护理保险护理服务机构定点管理办法(试行)》(医保发〔2024〕21号)和《北海市人民政府关于建立北海市长期护理保险制度的实施意见》(北政发〔2024〕17号)有关规定，制定本实施细则。
第二条 市医疗保障部门发挥统筹协调作用，负责长护险政策制定并监督实施，县(区)医疗保障行政部门负责本行政区域内长护险政策监管实施工作。市、县(区)医疗保障经办机构做好基金筹集、经办管理和待遇支付等日常经办与管理工作。市医疗保障经办机构通过公开招标等形式确定有资质的商业保险机构承办长护险，提高长护险运行效能。市、县(区)财政、人力资源社会保障、卫生健康、民政、税务、残联等部门按照各自职责协同开展相关工作。
第三条长护险实行市级统筹，统一政策、统一基金管理、统一经办流程、统一定点机构、统一信息系统。基金纳入财政专户，设立收、支结算专户，单独建账、专款专用，自觉接受财政审计监督。
第二章 参保与缴费
第四条 本市行政区域内下列人员，在参加基本医疗保险的同时，参加长护险(18岁以下未成年人不缴费):
(一)本市城镇职工基本医疗保险参保人员；
(二)本市城乡居民基本医疗保险参保人员。
第五条长护险筹资以个人、单位、财政补助、医保基金挂钩等方式筹集。保费由征缴部门统一征收。
(一)参加统账结合的在职职工：以个人当期参加职工基本医疗保险的缴费基数为长护险缴费基数，按照用人单位和参保人员个人缴费同等比例各0.15%分担的方式，用人单位缴费部分每月从职工单位缴纳职工基本医疗保险的统筹基金中划转，参保人员个人缴费部分，每月从职工医保个人账户中扣缴。
(二)参加统账结合的退休人员：以上年度全市职工人均缴费基数作为长护险缴费基数，按照缴费比例0.15%缴纳长护险保费，每月从职工医保个人账户中扣缴。
(三)参加住院医疗保险、单建统筹的在职职工：以个人当期参加职工基本医疗保险的缴费基数为长护险缴费基数，用人单位缴费部分每月从职工单位缴纳职工基本医疗保险的统筹基金中划转0.15%,个人缴费标准按照统账结合基本医疗保险参保人员个人账户划转标准执行，通过网络平台或指定银行自行缴费。
(四)参加住院医疗保险、单建统筹方式的退休人员可自愿参加长护险，缴费标准按统账结合基本医疗保险参保人员中退休人员的个人账户划入标准执行，通过网络平台或指定银行自行缴费。
(五)灵活就业人员和在领取失业保险金期间的失业人员：以个人当期参加职工基本医疗保险的缴费基数为长护险缴费基数，按照缴费比例0.3%缴纳长护险保费(其中0.15%从基本医疗保险统筹基金中划转，0.15%每月从职工医保个人账户中扣缴)。
(六)城乡居民医保参保人员：暂定为每人每年50元，其中个人每人每年缴纳10元，在参加城乡居民基本医疗保险时一并缴纳；财政补助每人每年10元〔由市、县(区)财政按7:3比例分担〕;医保基金每人每年挂钩30元筹集。参加基本医疗保险的18岁以下未成年人与参保父母或监护人实行捆绑制，个人无需缴费，但父母双方或监护人均须参加长护险，方可享受长护险待遇。
第六条 未参加长护险的参保人员，不享受长护险待遇；不按规定缴费(包括基本医疗保险)的参保人员，经办机构从欠缴当月起暂停该参保人员长护险待遇，直至补足全部欠费为止且基本医疗保险正常享受待遇后，从次月起享受长护险待遇。欠费期间长护险待遇不予支付。
第七条 企业、社会团体或者个人对长护险基金的捐助，受助对象为全市重度失能人员，由市医保经办机构协调相关部门，将捐款转入红十字会募捐专户，红十字会为捐助方出具公益事业捐赠统一票据。
第三章 失能评定
第八条 失能评定是对评估对象日常生活活动、认知、感知与沟通等方面的能力丧失程度的分级评估。评估标准按照《国家医保局民政部关于印发长期护理失能等级评估(试行)的通知》(医保发〔2021〕37号)及《国家医疗保障局办公室关于印发长期护理保险失能等级评估操作指南(试行)的通知》(医保发〔2022〕1号)等文件进行评定。
第九条 失能等级评估机构由医疗保障经办机构实行定点协议管理，原则上按照《国家医疗保障局关于印发长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法(试行)的通知》(医保发〔2024〕13号)执行。依托医疗机构、劳动能力鉴定机构、商业保险机构等实施评估的，对有关机构的管理，参照上述通知执行。评估人员条件要符合《国家医保局财政部关于印发长期护理保险失能等级评估管理办法(试行)的通知》(医保发〔2023〕29号)的要求。评估费以实际接受评估的人数按200元/人·次的标准支付，评估费的支出分别由长护险承办机构及长护险基金各按50%比例支付，例行性的每年复评费用从长护险基金支付。
第十条 失能评定按照评估申请、受理审核、现场评估、提出结论、公示与送达等程序进行。
第十一条 参保人因年老、疾病、伤残等原因导致生活不能自理，经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上的，可提出失能评定申请，评定通过后按规定享受长护险待遇。
第十二条 有下列情形之一的，不予受理失能评定申请：
(一)未按规定缴纳基本医疗保险和长护险保费的；
(二)不符合待遇享受条件的；
(三)发生护理服务费用不属于长护险基金支付范围的；
(四)申报材料不全或提供虚假材料的；
(五)因交通事故、刑事案件、工伤事故、医疗事故等依法应当由第三人负担的；
(六)其它长护险不予受理评估申请的情形。
第十三条 评估人员应严格执行评估操作规范要求，独立、客观、公正地开展评估工作。与评估对象有亲属或利害关系的，应当回避。
第十四条 评估对象或其监护人、委托代理人应当积极配合开展现场评估工作。有下列情形之一的，评估终止：
(一)拒不接受失能等级评估信息采集的；
(二)无正当理由不配合失能等级评估的；
(三)其他原因导致失能等级评估终止的。
第十五条 经评定后，符合享受长护险待遇条件的人员，自评定结论作出次月起享受长护险待遇。其本人或代理人可在规定的长护险服务方式中选择一种。
第十六条 建立长护险待遇定期复评机制，原则上每年对享受长护险待遇的重度失能人员进行复评。经复评，不符合条件的，不再继续享受长护险待遇。
第四章 待遇支付
第十七条 参保人员长护险参保年度为缴费当年的1月1日至12月31日。
第十八条 待遇保障对象可根据护理服务需求选择定点护理服务机构和护理服务方式。如需变更护理服务需求的，每月1日至15日办理提交变更申请，次月变更待遇保障方式。
第十九条 长护险待遇不与基本医疗保险住院待遇同时享受，待遇保障对象住院期间将核减相应天数的长护险待遇，按天计算，按月标准据实核算。
第二十条 长护险不予支付下列费用：
(一)按规定应当从基本医疗保险、工伤保险、生育保险等其他社会保险支出的费用；
(二)应当由第三人依法负担的护理费用；
(三)超出长护险规定的支付范围及标准的费用；
(四)在非长护险定点护理机构发生的费用；
(五)法律法规规定的其他不予支付的费用。
第二十一条 待遇保障对象出现下列情形之一的，定点护理机构或承办机构应当及时办理长护待遇终止手续，同步停止相关服务计费：
(一)待遇保障对象死亡的；
(二)自理能力好转，经再次评定未达到重度失能等级标准的；
(三)长护险评估结论有效期届满(一年)但未按规定申请复评的；
(四)其他原因导致需要办理长护险待遇终止手续的。
第二十二条 根据国家、自治区有关政策，社会经济发展水平、长护险基金运行情况，以及参保人员长期护理需求适当调整待遇支付标准。
第二十三条 参保人员因病情好转或其他原因应停止长护险待遇的，参保人员或其监护人、委托代理人应及时办理长护险待遇终止手续，协议服务机构应及时调整相应服务费用的收取。
第五章 服务提供及管理
第二十四条 具备本市医疗保险服务资格且专设护理床位的医疗机构，以及养老机构、居家护理服务机构、护理院(站)或者其他服务机构，具备规定条件，且愿意按照我市长护险护理服务项目清单提供长期护理服务的，均可自愿提出申请，通过定点准入评估后，成为我市定点长期护理保险护理服务机构(以下简称定点长护服务机构)。其中：
(一)医疗机构应有独立的护理病区，配备长期照护师等护理服务人员及设备设施，医师和护士(师)各不少于2人。长期护理服务能力在100(含)人以上的，应当成立长护管理内设工作机构并配备专职管理人员。
(二)提供居家护理或者社区护理服务的定点长护服务机构应当配备专业护理服务团队，长期护理等护理服务人员不少于4人；具备医疗资质的，医护人员不少于2人。
具体定点护理服务机构管理办法参照国家医保局《长期护理保险护理服务机构定点管理办法(试行)(医保办发〔2024〕21号)规定另行制定，自治区有新政策规定的，从其规定。
第二十五条 护理服务机构定点遵循以下原则：
(一)总量控制、合理布局、择优确定；
(二)坚持市场竞争、公开公平，建立优胜劣汰的动态管理机制；
(三)兼顾公立与民营，鼓励专业护理机构发展。
第二十六条 定点护理服务机构应当自觉加强行业自律，遵守国家、自治区和北海市政府有关服务价格管理的法律、法规、标准规范。全面实行收费公示和费用清单制度。医疗护理服务价格参照自治区定点医疗机构服务(项目名称、项目内涵、计价单位、收费标准等)价格政策执行。生活照护可以由定点长护服务机构按照公平合理、诚实守信、质价相符的原则确定收费价格，价格具有公允性，同行同业态比价具有经济性优势。今后，国家、自治区有新规定的，从其规定。
第二十七条 提供长期护理服务的从业人员应当获得相关技能等级证书或专项职业能力证书，与护理服务机构签订劳动、劳务等相关隶属管理合同，在护理服务机构的管理下开展护理服务活动。
第二十八条 各级医保、人力资源社会保障、卫生健康、民政、税务、残联等部门要强化部门协同，采取有力措施鼓励社会力量参与长期护理服务供给，支持各级符合条件的养老服务人才、养老护理员培养基地及其他符合条件的职业院校、培训机构参与长期护理服务人员的教育、培训、服务质量评价及能力鉴定等，推动长期照护服务行业建设，实现规范化、专业化、职业化和智能化。
第六章 经办管理
第二十九条医保经办机构负责参保登记管理、统筹基金和个人账户资金划转；税务部门负责基金征收工作。
第三十条市医保经办机构负责全市长护险经办管理工作，具体负责：
(一)经办流程、服务标准和经办管理办法的制定；
(二)协同开展委托承办机构的招标、监督与管理；
(三)定点长护机构准入、考核管理办法的制定；
(四)基金拨付和结算工作；
(五)组织市本级失能评估审核；
(六)监督检查承办机构监管长期护理服务工作；
(七)委托经办业务培训、指导、监督、考核；
(八)其他经办管理工作。
第三十一条 市医保经办机构可通过公开招标方式，将部分经办业务委托给商保公司第三方机构，具体包括：
(一)长护险政策宣传与咨询、投诉举报线索受理；
(二)配合开展申请受理及材料审核工作；
(三)组织失能评估和护理需求评估工作。安排长护专员监督现场评估实施，并结合护理服务建议，与定点长护服务机构和参保人员或其监护人、委托代理人沟通协调，形成护理服务计划；
(四)协助开展失能评估机构和长护服务机构定点申请受理、材料初审、综合审核以及失能评估费用、护理服务费用初审等事务性工作；
(五)协助做好定点评估机构和定点长护服务机构日常检查、评估结论及参保人员失能状态抽查、服务质量检查等工作；
(六)协助开展异议复评、重新评估等工作；
(七)协助做好信息系统运用和档案管理工作；
(八)协助做好相关业务培训及合同约定的其他工作。
第三十二条 县(区)医保经办机构负责本辖区内长护险经办管理工作，具体负责：
(一)长护险政策宣传和咨询工作；
(二)组织本辖区失能评估审核；
(三)协助评估机构日常管理；
(四)本辖区内失能评定的日常监管；
(五)协助监督管理承办机构；
(六)协助监督管理本辖区内定点长护护理机构；
(七)本辖区失能人员长护服务情况日常监管。
第三十三条 经办机构、评估机构、承办机构及定点长护服务机构应坚持公开、公正、公平原则，按照国家医保局《长期护理保险经办规程(试行)》做好长护险经办服务管理工作。
第三十四条 投标的商业保险公司等机构应当依法成立并具有在本市开展业务的资质。市医保局根据商业保险的服务承载能力、人口分布及参保人员居住习惯等实际情况，合理划分委托经办服务片区。
第七章 考核、结算与监督
第三十五条 市医保经办机构应建立对承办机构的考核机制，考核结果作为拨付经办服务管理费的主要依据。
第三十六条 长护险基金用于支付长护险待遇的部分由医疗保障经办机构与承办机构结算。从长护险运行次月起，由长护险承办机构在每月10日前将上月长护险待遇费用明细报表向医疗保障经办机构申报，医疗保障经办机构在接到费用申报的5个工作日内完成审核结算，并将上月符合规定的长护险护理费用拨付给承办机构。承办机构在每月20日前负责与定点长护服务机构结算。长护险费用实行“限额拨付，超支不补”的结算管理办法。定点长护服务机构应当规范财务管理、加强与承办机构的财务核对。
第三十七条 重度失能人员入住定点护理服务机构或居家接受定点护理服务机构上门提供护理服务，发生属于长护险基金支付的费用，由长护险承办机构与定点长护服务机构按协议约定结算；属于重度失能人员支付的部分，由重度失能人员或其委托代理人与定点护理服务机构直接结算。
定点长护服务机构应当于每月5日前，将上个月度发生的护理服务费用明细向承办机构申报，承办机构在每月20日前完成申报费用的审核结算，并将上月符合规定的长护险待遇支付费用拨付给定点长护服务机构。
第三十八条 异地定点护理服务机构费用结算。重度失能人员在自治区内北海市外，选择入住定点护理服务机构或居家接受定点护理服务机构上门提供护理服务发生的合规费用，由承办机构与定点长护服务机构按协议约定结算，属于重度失能人员支付的部分，由重度失能人员或其委托代理人与定点长护服务机构结算，异地定点长护服务机构与承办机构费用结算的方式由双方协商约定。进一步探索制定区外异地长护服务管理结算制度。
第三十九条 各级医疗保障经办机构、承办机构应建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理机制，确保基金平稳运行和安全可靠。医疗保障行政部门、财政部门对长护险基金实行监督管理。
第四十条 医疗保障行政部门应加强对纳入长护险支付范围的服务行为和费用进行监督，规范经办业务，依法查处违法使用长护险基金的行为。承办机构、定点长护险服务机构、培训机构、经办工作人员、参保人员、长护险护理服务人员等有关机构和工作人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取长护险基金支出的，由市、县(区)医疗保障经办机构责令退回骗取的费用，并依据法律、法规以及长护险政策和管理规定，视情节轻重责令改正、限期整改、暂停护理保险服务或解除服务协议，构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
第八章 附则
第四十一条 本细则实施过程中的具体问题由市医疗保障局负责解释。市医疗保障部门可根据运行情况，会同相关部门按照部门职责对本实施细则内容进行调整和完善。国家、自治区有新政策规定的，从其规定。
第四十二条 本实施细则自2025年1月1日起试行。
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